 |
Для установления окончательного диагноза используют данные морфологических исследований печени, а также специальные лабораторные тесты (определение уровня иммуноглобулинов, антител к гладким мышцам и митохондриям). На этом диагностическом этапе дифференциация осуществляется также и с более редкими заболеваниями.
ХПГ. В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью клинико-функциональных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени решающую роль в установлении окончательного диагноза играют данные пункционной биопсии.
При гистологическом исследовании определяются лимфоидно-клеточ-ные инфильтраты, расположенные преимущественно или исключительно в портальных трактах. В этой же зоне отмечается огрубление стромы. Очень редко встречаются мелкофокусные некрозы в самой дольке. Дольковое строение печени сохранено. Пограничная мембрана не нарушена. К этой общепринятой характеристике А. С. Логинов и Л. И. Аруин (1985) добавляют отсутствие ступенчатых некрозов, незначительный фиброз.
Нередко возникает вопрос: если больной ХПГ не нуждается даже в медикаментозном лечении, то целесообразно ли проводить ему такую относительно сложную процедуру, как пункционная биопсия печени? Делать это необходимо, так как исследование позволяет подтвердить диагноз относительно доброкачественно текущего ХПГ и исключить ХАГ или малоактивный цирроз печени.
ХЛГ. В связи с недостаточной выраженностью клинико-функциональных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени эти тесты не всегда могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике.
Важная, а нередко основная роль в этом плане отводится результатам гистологических исследований пунктата печени.
При гистологическом исследовании выявляют картину белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами, относимыми к так называемому пятнистому некрозу. В самой дольке, а также в портальных трактах определяют лимфоидно-клеточные инфильтраты. Пограничная мембрана не повреждена.
ХАГ. Важное диагностическое значение имеет повышение концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, наблюдающееся более чем у 90% больных высокоактивными формами и проявляющееся поликло-новой гипериммуноглобулинемией, т.е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов — А, М, G, из которых концентрация одного клона увеличена особенно значительно.
Уровень аммиака сыаоротки крови повышен у 70% больных. Концентрация а-фетопротеина сыворотки крови, как правило, не увеличена.
Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, серьезное значение результатов эндоскопического и радионуклидного исследований, решающую роль в диагностике ХАГ играют морфологические методы, в первую очередь данные гистологического исследования пунктата печени. Гистологическое подтверждение диагноза необходимо в случаях предполагаемой иммунодепрессивной (кортикостероиды, азатиоприн), а также противовирусной (интерферон, аденин-арабинозид и др.) терапии. Такое же значение оно приобретает при решении вопросов трудовой или военно-врачебной экспертизы.
При гистологическом исследовании печени определяют различные виды некрозов:
1) ступенчатые некрозы захватывают обычно относительно ограниченную зону, прилегающую к портальному тракту;
2) мостовидные некрозы простираются от одного портального тракта до другого или от портального тракта до центральной вены;
3) мультилобулярные некрозы относятся к наиболее массивным — захватывают целую дольку или группу долек.
Наряду с некрозами характерны также преимущественно лимфоидно-клеточные инфильтраты, встречающиеся как в портальных трактах, так и в пернпортальных пространствах и в самой дольке.
Пограничная пластинка, как правило, нарушена.
По морфологическим признакам обычно выделяют 3 степени активности заболевания [Bianchi L., 1983, и др.]. При минимальной активности ступенчатые некрозы ограничены небольшими участками перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Для умеренной активности характерны такие же ступенчатые некрозы, как при минимальной активности, поражается почти каждый портальный тракт. При выраженной активности, кроме ступенчатых некрозов, имеются и мостовидные, а в части случаев и мультилобулярные.
Для люпоидного гепатита характерны также частое обнаружение антител к гладкой мускулатуре, редкое выявление маркеров вируса гепатита В, преимущественно плазмоклеточная природа инфильтратов в печени.
В дифференциальной диагностике между ХАГ и острым вирусным гепатитом важная роль принадлежит выраженной поликлоновой гипер-иммуноглобулинемии и, конечно, наличию значительных лимфоцитарных инфильтратов и достаточно распространенных некрозов, так как речь идет о сопоставлении только с самыми активными формами ХАГ.
Против острого алкогольного гепатита говорит значительная гипер-иммуноглобулинемия за счет IgM и IgG (при алкогольном гепатите повышен уровень IgA), наличие лимфоидно-клеточных инфильтратов в печени (при алкогольном гепатите в инфильтратах преобладают нейт-рофилы).
Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХАГ с злокачественной лимфомой и с начальными формами системных заболеваний соединительной ткани.
Против злокачественной лимфомы с преимущественным поражением печени говорят «сосудистые звездочки», поликлоновая гипериммуногло-булинемия (при лимфоме наблюдается моноклоновая гипериммуноглобу-линемия). Пункционная биопсия печени иногда не облегчает дифференциальной диагностики.
Против начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.), протекающих с поражением печени, свидетельствуют «сосудистые звездочки», данные пункционной биопсии, в первую очередь наличие мостовидных некрозов. |
 |
Сделать стартовой
Добавить в закладки
