 |
Использование современных методов исследования несколько изменило представление о соотносительной частоте легких и тяжелых форм острого панкреатита. По данным A. L. Warshaw (1980), S. Ranson (1981) и др.. У 90% заболевших острый панкреатит протекает сравнительно нетяжело с морфологическими изменениями типа отечно-интерстициаль-ного панкреатита. Лишь у 10% наблюдаются некротические формы. Некротические формы по течению подразделяют на две клинико-пато-генетические фазы: 1) ранняя, продолжительностью в среднем 2 нед относится к токсической или токсемической и 2) поздняя, для которой характерно инфицирование некротических очагов в железе и других органах с развитием гнойно-септических осложнений.
Основные клинические проявления острого панкреатита в первые сутки заболевания:
— интенсивная (иногда чрезвычайно интенсивная) боль в верхней половине живота, иррадиирующая в спину; обычно боль не усиливается при глубоком вдохе и кашле;
— тошнота, рвота, анорексия; рвота облегчения не приносит, боль после рвоты, как правило, заметно не уменьшается;
— вздутие живота, задержка отхождения газов, в верхней половине живота часто определяется тимпанит, связанный с вздутием попереч-ноободочной кишки, непроходимость поперечноободочной кишки обычно вызвана отеком брыжейки;
— при тяжелых формах выражена интоксикация: резкая общая слабость, тахикардия, лихорадка, своеобразная синюшно-пятнистая, а в особо тяжелых случаях — фиолетово-пятнистая (симптом Мондора) окраска кожи;
— симптомы сосудистой недостаточности: падение АД, снижение наполнения пульса вплоть до шока, уменьшение диуреза.
На фойе интенсивной боли, рвоты, симптомов кишечной непроходимости данные пальпации и перкуссии передней брюшной стенки чаще скудны. Пальпация области железы обычно умеренно болезненна; неотчетливое напряжение мышц («резиновый живот») отмечается лишь у 30—40% больных, а симптом Щеткина — Блюмберга — лишь у 10—20% больных. В далеко зашедших случаях может определяться выраженное напряжение мышц живота. У сравнительно небольшой части больных выявляют также и другие симптомы: симптом Керте (болезненность в эпигастральной области на 5—7 см выше пупка), симптом Воскресенского (отсутствие определяемой пульсации при пальпации брюшной аорты в эпигастральной области), симптом Мейо — Робсона (болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу).
У 90% больных наблюдается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Число лейкоцитов при этом нередко коррелирует с тяжестью заболевания. При тяжелых формах число лейкоцитов достигает 16«10/л и выше.
Результаты исследования ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови и моче имеют основополагающее значение для диагностики острого панкреатита.
Активность амилазы сыворотки крови при исследовании в первый день заболевания повышена в 2—20 раз у 80—90% больных острым панкреатитом. При 3-кратном исследовании в первые сутки патологические результаты обнаруживают у 92% больных. Такие же результаты получают при исследовании мочи. В стационаре у больных в первый день госпитализации рекомендуется исследовать амилазу сыворотки крови и мочи 2—3 раза в день, в последующие 2 дня — ежедневно до обнаружения гиперамилаземии и гиперамилазурии. С 3-го дня заболевания начинается отчетливое снижение гиперферментемии, а с 4-го дня вероятность патологических результатов амилазного теста невелика (менее 40% патологических результатов). Другое уязвимое место амилазного теста — неспецифичность. Достаточно закономерно (за счет изоформ) наблюдается повышение суммарной амилаэной активности мочи и особенно сыворотки крови при острых заболеваниях органов брюшной полости, легких, маточных труб, яичников, предстательной железы, слюнных и слезных желез и др. В связи с этим доказательным в отношении острого панкреатита считают повышение активности более чем вдвое по сравнению с нормой. Нормальные показатели амилазного теста при технически правильном его выполнении наблюдаются при позднем заборе материала и в случаях, когда за острый панкреатит принимаются обострения хронического панкреатита, а также при наличии гипертриглицеридемии (появление ингибиторов амилазы). Стабильно высокие показатели амилазного теста позднее 4-го дня болезни наблюдаются при волнообразном течении некротического процесса в железе, неполной обструкции панкреатического протока и формировании псевдокист. Активность амилазы мочи обычно повышена более длительно, чем сыворотки крови. Известная неспецифичность амилазного теста придает все большее значение другим ферментным тестам, в первую очередь липазному.
Для определения липазы имеются методы экспресс-диагностики. Так, латексный тест Rapitex-Lipase позволяет в течение 7 мин выявить значительное повышение активности липазы, что обычно наблюдается в первые 2—3 дня болезни. Тест используется для ориентировочной диагностики.
Иммуноферментный метод определения липазы (например, Enzygnost-Lipase) позволяет с большей точностью установить активность фермента. Норма (по этой методике) 2—3 ЕД.
Однако более распространены титрометрические методы определения липазы сыворотки крови. Норма: менее 200 ЕД/л (с тр иоле ином); иенее 160 ЕД/л {с оливковым маслом).
В сыворотке крови больного острым панкреатитом в первые сутки заболевания наблюдаются десятикратные и более повышения активности фермента. Однако титрометрические методы недостаточно специфичны — гиперлипаземия наблюдается также при перфорации полых органов, при остром перитоните различного происхождения, иногда при опухоли легкого.
Биохимические методы определения трипсина в сыворотке крови малонадежны в диагностическом отношении. В последние годы они вытесняются радиоиммунными методами определения так называемого иммунореактивного трипсина. С помощью этих методов определяют трипсин по его массе как вещества белковой природы, а не по активности, как определяется фермент обычными биохимическими методами.
Радиоиммунное определение исключает помехи, вносимые антипро-теазами сыворотки, ингибирующими активность трипсина.
При определении трипсина в сыворотке крови радиоиммунным методом норма 10—60 нг/мл или 26—9 мкг/л [Geokas М. С. et. al., 1979].
Уровень иммунореактивного трипсина повышен при остром панкреатите (особенно в первые 3 дня заболевания) и обычно понижен при хроническом панкреатите (вне обострения), так же как и при карциноме железы.
Сопоставляя чувствительность и специфичность определения различных ферментов при остром панкреатите, W. Steinberg и соавт. (1985) оценивают амилазный тест как достаточно чувствительный (88%), но недостаточно специфичный (86%). Такую же оценку получили методы определения иммунореактивного трипсина и панкреатической изоамилазы. Наиболее специфичным (99%) оказался метод определения липазы. Тем не менее многие исследователи [Greenberger N. et. al., 1987, и др.] при подозрении на острый панкреатит рекомендуют определять активность амилазы к сыворотке крови и моче, липазы и иммунореактивного трипсина в сыворотке крови.
Довольно часто у больных острым панкреатитом наблюдается гипергликемия (до 30% при легких и среднетяжелых формах и до 50% при тяжелых формах). Из-за снижения продукции гликогена кетоацидоз при этом развивается редко. Гиперосмолярные состояния наблюдаются несколько чаще. Часто повышается активность аминотрансфераз и ЛДГ сыворотки крови (см. ниже критерий Рансона).
В оценке тяжести заболевания играют роль ряд показателей. В первую очередь степень интоксикации оценивается по показателям гемодинамики и связанной с ней функцией почек.
По данным В. И. Филина (1982), дефицит ОЦК при легких формах не превышает 15%, при средней тяжести достигает 16—35%, при тяжелой составляет 36—50% от должной величины ОЦК.
Показатели минутного диуреза (норма 1,16—1,26 мл/мин), также по данным В. И. Филина (1982), при легких формах не изменены, при средней тяжести снижаются до 0,85—0,5 мл/мин и при тяжелых формах — до 0,4—0,1 мл/мин и ниже.
Определенное значение в оценке тяжести заболевания имеет исследование ряда компонентов сыворотки крови.
Сохраняют свое значение широко известные прогностические критерии у больного острым панкреатитом по S. Ranson и соавт. (1974).
С помощью УЗИ, как правило, определяют увеличение размеров железы, снижение эхогенности паренхимы, а при распространении отечно-воспалительных процессов на окружающие органы и ткани теряется четкость контуров железы. УЗИ дает возможность подтвердить диагноз острого панкреатита у 85—88% больных [Калтаев К. К. и др., 1987, и др.]. Метод используется также для контроля за течением заболевания и выявления осложнений: оментита, кист, абсцессов, участков секвестрации железы.
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с острым холециститом, острым аппендицитом, перфорацией гастродуоденальной язвы, острой кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных артерий, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, а также инфарктом миокарда. Основными опорными пунктами диагноза «острый панкреатит» являются остро возникшая интенсивная боль в верхней половине живота; сравнительно небольшие пальпаторные и перкуторные изменения передней брюшной стенки; значительное повышение активности амилазы в моче и в сыворотке крови, а также липазы и трипсина в сыворотке крови.
В неясных случаях показано УЗИ.
Против острого холецистита свидетельствует отсутствие рано возникающего напряжения передней брюшной стенки и боли, связанной с дыханием.
Против острого аппендицита говорит отсутствие симптома Щеткина — Блюмберга, напряжения мышц и болезненности в правой подзвдошной области. В дифференциальной диагностике большое значение имеют данные УЗИ. Против перфорации гастродуоденальной язвы свидетельствуют отсутствие раннего и значительного напряжения мышц, отсутствие симптома свободного газа под куполом диафрагмы, а также отрицательные результаты при пероральном применении водорастворимых рентгенокон-трастных средств.
Против острой кишечной непроходимости говорит отсутствие пре-имущественно схваткообразных болей в животе, раннего нарушения отхождения газов и появления чаш Клойбера. Нередко необходима срочная ирригоскопия. Против тромбоза мезентериальных артерий говорит отсутствие мучительной, чаще внезапно развившейся боли, при невздутом животе и часто появляющейся примеси измененной крови в кале. Против расслаивающей аневризмы брюшной аорты говорит отсутствие пальпируемого опухолевого образования по ходу аорты, сохранение пульсации на бедренных артериях при пальпации их у паховой связки, а также отсутствие прямых признаков расслаивания аорты при УЗИ.
При дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда следует учитывать очаговые изменения миокарда на ЭКГ и значительное повышение активности креатинфосфокиназы сыворотки крови.
Для установления окончательного диагноза «острый панкреатит» нередко необходим ряд функциональных и инструментальных методов исследования.
В неясных случаях, особенно при острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных артерий и расслаивающей аневризме брюшной аорты повышение активности амилазы сыворотки крови наблюдается у 1/з обследованных. В связи с этим необходимо исследовать активность изоферментов. В случаях острого панкреатита активность панкреатической амилазы превышает 75% общей активности фермента, тогда как при других заболеваниях она значительно ниже [Bank S., 1986, и др.].
Лапароскопия в ряде случаев применяется для установления окончательного диагноза «острый панкреатит» [Соколов Л. К., Минушкин О. Н. и др., 1987, и др.]. К наиболее ценным диагностическим признакам, выявляемым при этом, относят пятна стеатонекроза на большом и малом сальнике, отечность и гиперемию сальника, а также клетчатки, нередко наблюдается выпот желтовато-красного, а иногда почти черного цвета. К косвенным признакам заболевания относят выбухание желудка в переднем направлении, признаки пареза попе-речноободочной кишки и желудка.
Если нет возможности провести УЗИ и компьютерную томографию, роль лапароскопии в верификации диагноза существенно возрастает.
Компьютерная томография для диагностики используется сравнительно редко. С помощью этого метода выявляют увеличение размеров железы, снижение ее плотности на 10—20 единиц, а также признаки вовлечения в патологический процесс окружающих органов и тканей (в первую очередь признаки воспалительной инфильтрации парапанкреатической клетчатки). Исследование все большее распрост-
ранение получает при установлении прогноза в случаях тяжело протекающего заболевания. Метод высоко эффективен в дифференциации отечной и некротизирующей форм заболевания. В этом отношении его диагностическая эффективность выше УЗИ. Так, М. Blichler и соавт. (1986) с помощью компьютерной томографии смогли установить очаги некроза в 90%, а при помощи УЗИ — лишь в 35% наблюдений. Все чаще участки, подозрительные на инфицированный некроз, пунктируют под контролем компьютерной томографии и УЗИ для определения показаний к резекции части железы при особо тяжелых и затяжных формах острого панкреатита.
Ранее для верификации диагноза «острый панкреатит» достаточно было совокупности характерной клинической картины со значительным повышением активности амилазы мочи и сыворотки крови. В последние годы к этому необходимо добавить картину отека и увеличение размеров железы по данным УЗИ, а при возможности и компьютерной томографии. Если невозможно выполнить хотя бы одно из этих исследований, то пробел в значительной мере восполняет лапароскопия. В отдельных случаях приходится прибегать к диагностической лапа ротомии.
Основные осложнения (кроме перечисленных выше). Формирование острых псевдокист на фоне острого панкреатита может происходить за счет инкапсуляции скопления перипанкреатической жидкости. Обычно такие скопления при улучшении состояния спонтанно рассасываются. У 2—5% больных острым панкреатитом в результате некротических процессов происходит разрыв панкреатического протока. Как правило, подобный процесс захватывает мелкие и мельчайшие протоки. Таким путем также может развиться псевдокиста. Эти образования распознаются с помощью УЗИ или компьютерной томографии.
При тяжелом течении острого панкреатита наблюдается развитие геморрагии в просвете пищеварительной трубки за счет эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной системе. Отмечаются также геморрагии в забрюшинном пространстве вследствие формирования и разрыва псевдоаневризм разных размеров, которые являются нередкими спутниками псевдокист. Кровотечения распознают по колебаниям уровня гемоглобина и гематокрита крови, а также по данным УЗИ и компьютерной томографии. При подозрении на значительное забрюшинное кровотечение производится пункция псевдокист под контролем этих методов исследования.
Наблюдаются также абсцессы железы, забрюшиниые флегмоны, выпотные плевриты (особенно слева), жировые некрозы в костях, иногда с последующим нагноением, эритематозные узлы на конечностях и др. |
 |
Сделать стартовой
Добавить в закладки
