 |
Основы лечебной тактики базируются на ряде положений: 1) более 90% больных успешно лечатся с помощью консервативных методов, 2) эффективность лечения во многом зависит от сроков начала интенсивной терапии — ранняя диагностика в значительной мере улучшает прогноз заболевания; 3) больные с наиболее тяжелыминекротическими формами болезни нередко подвергаются хирургическому лечению — проводится резекция некротизированного участка; 4) лечение больных с легкими формами заболевания, как правило, проводится в хирургических отделениях, при тяжелых формах — в палатах (отделениях) интенсивной терапии хирургического профиля.
Консервативное лечение основывается на следующих принципах:
— уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы (голод, удаление содержимого желудка с помощью отсоса, прием антацидов и др.);
— борьба с отеком железы и пара панкреатической клетчатки (ман-нитол, фуросемид и др.);
— предотвращение ферментной интоксикации (коитрикал, гордокс и др.);
— уменьшение боли (растворы промедола, анальгина, часто в сочетании со спазмолитическими средствами);
— предупреждение инфекционных осложнений (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.);
— борьба с сосудистой недостаточностью (реополиглюкин, гидрокортизон, преднизолон и др.);
— коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, малоконцентрированные растворы глюкозы и др.).
Для каждого больного значимость лечебных мероприятий может располагаться далеко не в той последовательности, как это представлено выше. Все зависит от особенностей течения болезни и развития осложнений.
Больные острым панкреатитом подлежат госпитализации. Уже на догоспитальном этапе назначают: 1) спазмолитические средства — 2% раствор но-шпы по 2 мл внутримышечно и(или) 2% раствор папаверина по 2 мл внутримышечно, а также 0,1% раствор нитроглицерина (1—2 капли под язык); 2) обезболивающие средства — 50% раствор анальгина по 2—4 мл внутримышечно и(или) 2% раствор промедола по 1—2 мл внутримышечно. Растворы морфина и пантопона применять нецелесообразно; 3) холод на эпигастральную область; 4) голод.
Не решен окончательно вопрос о противоотечной терапии на этом этапе. Рекомендации о введении внутримышечно 2 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса) достаточно весомы.
Основные лечебные мероприятия в стационаре:
1. Комплекс мер по снижению функциональной активности поджелудочной железы:
А. Голод. В период интенсивной боли и рвоты больной не получает ни пищи, ни воды через рот. У лиц с легким и средней тяжести заболеванием голод продолжается 2—4 сут. С 3—5-го дня назначают жидкую и полужидкую диету (типа 16 панкреатическая) на протяжении 3—6 дней.
Б. Через носовые ходы устанавливают катетер в желудке. Катетер соединяют с отсосом, создающим небольшое отрицательное давление. Обычно катетер находится в желудке 1—3 сут. Нередко через несколько часов после установления катетера боль отчетливо уменьшается.
В. В случае отсутствия интенсивной боли и рвоты применяют аитациды (например, алмагель по 10—15 мл 4 раза в сутки).
Г. Применяют холинолитические средства с целью подавления ба-зальной и поздней фазы стимулированной секреции поджелудочной железы. Эффективность холинолитических средств оценивается по-разному. Возможность развития пареза кишечника и отчасти мочевого пузыря значительно ограничивает показания к этому виду лечения.
2. Борьба с отеком железы и парапанкреатической клетчатки осу
ществляется с помощью следующих мероприятий:
A. Холод на область железы.
Б. Введение 15—20% раствора маннитола в количестве 150—300 мл внутривенно.
B. Гемодез (300 мл) вводят внутривенно капельно (раствор перед
введением подогревают до 35°С).
Г. Фуросемид (1—2 мл 2% раствора) вводят внутривенно в первые 12—24 ч болезни.
Д. Лучевая терапия (40—60 рад на область железы) применяется редко.
3. Борьба с ферментной интоксикацией:
А. Контрикал (трасилол, тзалол) в дозе 20 000—60 000 ЕД вводят внутривенно капельно в 200—500 мл изотонического раствора натрия хлорида. В первые дни заболевания препарат обычно вводят дважды в сутки.
Б. Гордокс (по действию близок к контрикалу) вводят по 100 000 —200 000 ЕД, в первые дни 2—3 раза в сутки.
Нередко наблюдаются аллергические реакции на введение этой группы препаратов, в отдельных случаях развивается "анафилактический шок. Поэтому при введении антиферментных средств всегда должен быть наготове преднизолон в ампулах. В антиферментной терапии используют также аминокапроновую кислоту, 5-фторурацил, даларгин и др. Имеются предположения вводить раствор 5-фторурацила в чревный ствол. Эффективность этих препаратов оценивается очень противоречиво.
4. Обезболивающая терапия:
A. Анальгин (50% раствор) по 3—5 мл вводят внутривенно или
внутримышечно 2—4 раза в сутки.
Б. Баралгин по 3—5 мл вводят внутримышечно или внутривенно (вводить очень медленно!) 2—4 раза в сутки.
B. Промедол (1% раствор) по 1—2 мл вводят под кожу или
внутримышечно 1—3 раза в сутки.
Г. Фентанил (0,005% раствор) по 1—3 мл вводят внутримышечно 1—3 раза в сутки. Терапевтический эффект часто малопродолжителен. Редко наблюдается побочное действие, связанное со спазмом сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.
Д При неэффективности всех перечисленных выше препаратов (наблюдается редко) используют ингаляции закиси азота. Обычно в аппаратах для газового наркоза применяется смесь, содержащая 70—80% закиси азота и 20—30% кислорода. Применение закиси азота противопоказано больным с острой и хронической интоксикацией алкоголем.
Обычно применение ненаркотических и наркотических анальгетиков
сочетается с введением спазмолитических средств (2 мл 2% раствора но-шпы или 2 мл 2% раствора папаверина под кожу или внутримышечно).
5. В борьбе с инфекционными осложнениями назначают внутримы
шечно ампициллин и оксациллин по 0,5—1 г 4 раза в сутки. Обычно
оба антибиотика применяют одновременно на протяжении 4—10 сут.
Используют и другие антибиотики: гентамицин, тетрациклины, це-фазолин (кефзол) и др.
6. В борьбе с сосудистой недостаточностью применяют реополиглюкин по 400—500 мл внутривенно капельно, гидрокортизон по 250 мг внутримышечно или внутривенно, преднизолон по 30—60 мг внутримышечно или внутривенно, 1 % раствор мезатона по 1 мл под кожу, 0,2% раствор норадреналина по 1—2 мл внутривенно.
7. Коррекция водно-электролитного состава осуществляется с помощью изотонического (0,9%) раствора хлорида натрия по 500 мл внутривенно капельно или малоконцентрированных растворов (5%) глюкозы по 500 мл внутривенно капельно (при отсутствии гипергликемии).
Вопросы хирургического лечения острого панкреатита освещены в соответствующих работах. При молниеносных формах болезни широко используют перитонеальный лаваж, при неэффективности его в течение 2—3 сут обсуждается вопрос о лапаротомии. |
 |
Сделать стартовой
Добавить в закладки
